Prof. dr. hab. n. med. Jerzy Windyga
Kierownik Kliniki Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Prof. dr. hab. n. med. Marek Hus
Kierownik Kliniki Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Choroby rzadkie mają to do siebie, że przez rzadkie występowanie są długo diagnozowane, a objawy często są mylone z innymi chorobami. Jedną z takich chorób jest nocna napadowa hemoglobinuria. O jej diagnozowaniu i leczeniu rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Jerzym Windygą, kierownikiem Kliniki Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, oraz prof. dr. hab. n. med. Markiem Husem, kierownikiem Kliniki Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Jaką chorobą jest nocna napadowa hemoglobinuria (PNH) oraz czym się charakteryzuje?
– Nocna napadowa hemoglobinuria (PNH) to rzadka choroba hematologiczna – częstotliwość występowania określa się na 15 osób na milion, jednak jest to liczba wciąż nie do końca oszacowana. Powoduje ją mutacja w genie PIG-A. Nagle dochodzi do mutacji w komórce macierzystej szpiku kostnego, co ma wpływ na inne linie komórkowe, w konsekwencji powodując wielkonarządowe objawy. Choć jest to choroba klonalna (komórki obarczone defektem określa się mianem klonu PNH), to nie spełnia kryteriów choroby nowotworowej – podkreśla profesor Windyga.
Z jakimi objawami zgłaszają się pacjenci?
– PNH to choroba, której sama nazwa teoretycznie wskazuje na objawy. Czyli występują nocne napady hemoglobinurii, czyli utraty hemoglobiny z moczem. Ta nazwa została ukuta dziesiątki lat temu, natomiast dziś już wiemy, że hemoliza u pacjentów z PNH występuje przewlekle (choć może się okresowo nasilać), wcale nie jest napadowa, nie jest ona również nocna, ponieważ hemoliza utrzymuje się niezależnie od pory dnia. Choroba objawia się przede wszystkim hemolizą, czyli niszczeniem krwinek czerwonych, doprowadzając do anemii. Inne objawy to uczucie ogromnego osłabienia, a także skłonność do zakrzepów. Należy podkreślić, że zakrzepica w PNH jest bardzo charakterystycznie zlokalizowana w obrębie żył jamy brzusznej – żyła wrotna, żyły wątrobowe, żyły kreskowe, żyła śledzionowa. Mogą się także pojawić nadciśnienie płucne czy upośledzona funkcja nerek – mówi profesor Windyga.
– W przebiegu PNH mogą wystąpić objawy takie jak: zmęczenie, duszność, ból w jamie brzusznej i klatce piersiowej, ból głowy i zaburzenia erekcji. Ponadto występuje zażółcenie powłok ciała, zakrzepy żylne, zaburzenia funkcji nerek, a u co 4. chorego pojawia się ciemne zabarwienie moczu – podkreśla profesor Hus.
Co powinien zrobić pacjent z długo utrzymującą się anemią?
– Osoby, u których diagnozowana jest ta choroba, prawie zawsze mają anemię. Nasilona hemoliza w przebiegu PNH skutkuje niedokrwistością, której przewlekłe objawy przekładają się nie tylko na złe samopoczucie pacjenta, ale również prowadzą do pogorszenia stanu zdrowia i powikłań. Niestety choroba jest podstępna, a jej objawy mogą występować u pacjenta przez wiele lat, w konsekwencji prowadząc np. do incydentów zakrzepowych, które u co 2. chorego prowadzą do zgonu, dlatego pacjenci z długo utrzymującą się anemią powinni udać się do hematologa, by pogłębić diagnostykę w kierunku PNH – zaznacza profesor Hus.
Czy jesteśmy w stanie wcześniej zdiagnozować pacjentów z PNH?
– Choroba najczęściej atakuje osoby młode, między 30. a 40. rokiem życia. Nie możemy tutaj wskazać jakichś czynników predysponujących do PNH. Warto dodać, że PNH nie jest chorobą dziedziczną – mówi profesor Windyga.
– Objawy PNH nie są charakterystyczne, a niektóre z nich (np. osłabienie czy ból) mocno subiektywne i trudne w ocenie, dlatego rozpoznanie schorzenia w poradni POZ nie jest proste i stanowi wyzwanie diagnostyczne. Na tym polu jest jeszcze wiele do zrobienia, gdyż, jak podają zagraniczne statystyki, edukacja w grupie lekarzy POZ i świadomość istnienia tej choroby są niewielkie. Około 80 proc. osób, u których PNH zostaje później potwierdzona, ma kontakt z przynajmniej jednym specjalistą, a ponad 40 proc. chorych trafia do ponad 5 różnych specjalistów, którzy nie potrafią zdefiniować problemu związanego z obrazem klinicznym choroby – zaznacza profesor Hus.
Jak diagnozuje się PNH?
– W pierwszej kolejności w morfologii krwi obserwujemy niedokrwistość (anemię) hemolityczną, wynikającą z niszczenia krwinek czerwonych. W diagnostyce różnicowej niedokrwistości hemolitycznych wykonuje się test Coombsa (bezpośredni odczyn antyglobulinowy). W przypadku pacjenta z PNH wynik będzie ujemny. Wynik dodatni testu Coombsa pojawia się przy chorobach autoimmunologicznych – podkreśla profesor Windyga. Drugim istotnym parametrem jest poziom LDH. Jeśli wynik LDH jest wyższy lub równy od 1,5 GGN świadczyć to może o toczącym się procesie rozpadu komórek.
Podsumowując: pacjenci, którzy mają nieprawidłowe wyniki krwi, w tym długo utrzymującą się anemię, powinni jak najszybciej udać się do hematologa celem wykonania pogłębionej diagnostyki w kierunku PNH.
