Home » Schorzenia » Zespoły mielodysplastyczne, czym są? Jak je leczyć?
schorzenia

Zespoły mielodysplastyczne, czym są? Jak je leczyć?

zespoły-mielodysplastyczne
zespoły-mielodysplastyczne

Katarzyna Lisowska

Liderka Stowarzyszenia Hematoonkologiczni i przedstawicielka Grupy Wsparcia Chorych na Nowotwory Mieloproliferacyjne

Jak wygląda życie z MDS, czyli zespołami mielodysplastycznymi? Jakie trudności napotyka chory w codziennym życiu?

Większość chorych na MDS to osoby w wielu emerytalnym. W chwili rozpoznania choroby mają ponad 60 lat. Kto z nas zachoruje? Trudno powiedzieć. Czasami lekarze doszukują się powiązania choroby z pracą, jaką w życiu wykonywał pacjent.

W większości przypadków, nikt nie wie dlaczego dana osoba zachorowała na tę chorobę szpiku i ma niedobór czerwonych krwinek. Może się także zdarzyć, że choroba to skutek uboczny zastosowania wcześniej radio- czy chemioterapii. Takich pacjentów może być nawet do 20 proc. wśród rozpoznanych przypadków. Chorzy na MDS mogą mieć uczucie chronicznego zmęczenia, często mają zadyszki nawet podczas wchodzenia po kilku schodkach, ich skóra zmienia odcień – wyglądają na bladych, czasami odczuwają ból w klatce piersiowej i kołatanie serca, który pacjentowi kojarzy się z zawałem i zaczyna go przerażać. Zdarza się także, że mamy gorączkę i często się przeziębiamy. Siniaki, które wcześniej znikały szybko, teraz utrzymują się dość długo na naszym ciele i zastanawiamy się, skąd się wzięły. Leci nam krew z nosa, a wcześniej to się nie zdarzało. Słabniemy z dnia na dzień i nie wiemy dlaczego. Czasami tłumaczymy sobie to wiekiem, bo jesteśmy coraz starsi. To jest zasadniczy błąd, który może się skończyć dla nas tragicznie. Bo ta podstępna i niezdiagnozowana choroba osłabia nas, a nasz organizm doprowadza do wyczerpania. Wykonanie badania krwi z rozmazem, na które może nas skierować lekarz rodzinny, lub które możemy wykonać za własne pieniądze, pokazuje nam, że coś złego się dzieje w naszym organizmie.

Wszystko to, co wcześniej zrzucaliśmy na kark zmęczenia czy zmiany pogody, wymaga dalszej bardzo skomplikowanej diagnostyki. Warto wtedy porozmawiać z lekarzem rodzinnym o dalszych krokach Czy przysługuje nam Karta DILO? Jakie badania powinniśmy zrobić i gdzie się udać, do jakiego konkretnie szpitala? Ja zawsze mówię, że pacjent powinien założyć sobie zeszyt, gdzie będzie to wszystko zapisywał – wszystko, czyli nurtujące go pytania i odpowiedzi, które uzyskał. Prawie wszyscy, po wizycie u lekarza nie pamiętamy 80 proc. wiadomości, które nam przekazał. Czasami nie słyszymy z powodu aparatu słuchowego, a czasami po prostu nie rozumiemy tego języka. Wcześniej prosiliśmy, żeby na takie spotkanie iść z kimś bliskim – małżonkiem, przyjacielem. Dzisiaj wiemy, że taka sytuacja nie może mieć miejsca. Życie chorego po diagnozie zmienia się diametralnie. Trafiamy zazwyczaj do specjalistycznego ośrodka hematologicznego. Zaufanie do lekarza leczącego to podstawa w całym cyklu leczenia. Musimy bezwzględnie przestrzegać jego zaleceń. Czasami w dojazdy do szpitala musimy zaangażować naszych bliskich. Nie wstydźmy się prosić o pomoc. Rodzinie bardzo zależy na swoich bliskich i ukrywanie przed nimi choroby moim zdaniem jest nieuczciwe.

Jakie zmiany w diagnostyce i dostępie do leczenia powinny być wprowadzone, by choroba była wcześniej wykryta i zostało wprowadzone skuteczne leczenie?

Pacjent, który trafia od lekarza rodzinnego do specjalistycznego ośrodka, powinien mieć przeprowadzoną dalszą diagnostykę. Morfologię krwi, pokazującą obraz komórek, oznaczenie ilości blastów, oznaczenie poziomu witaminy B12 i kwasu foliowego, analiza cytogenetyczna i wykrycie mutacji somatycznych to badania, które powinny być wykonane każdemu pacjentowi z MDS, ale tak nie jest. Leczenie chorego musi być szybko wdrożone. Czy to ma być leczenie agresywne, czy zachowawcze, decyduje o tym lekarz prowadzący. Pacjent często nie pyta, jak będzie leczony tylko pyta o skuteczność terapii. Chory nie pamięta nazw leków, chyba, że ma zapisane. Czasami pacjent z MDS musi być poddawany transfuzji krwi przez wiele lat, tak jak w przypadku innych chorób hematologicznych np. mielofibrozy. Częste przetoczenia to przeładowanie organizmu żelazem, które ma wiele skutków ubocznych.

Pacjent może dostać leki obniżające poziom żelaza w organizmie, jednak nie zawsze. Czasami takie leki kupuje za własne pieniądze. Pacjenci i ich bliscy poszukują wiedzy na temat leczenia. Często trafiają do organizacji pacjentów i do grup wsparcia, gdzie pacjenci przekazują sobie wiedzę. Obecnie wiemy, że jest lek w Europie, który może skutecznie zastąpić częste transfuzje krwi. Jest to luspatercept*. Pacjenci tacy są w pełni zależni od przetoczeń Koncentratu Krwinek Czerwonych (KKCZ). Lek umożliwia zastąpienie przetoczeń krwi farmakoterapią w postaci iniekcji podskórnych podawanych co trzy tygodnie, co istotnie wpływa na komfort oraz jakość ich życia. Zgodnie z opinią AOTMiT z dnia 9 listopada 2020 r. luspatercept jest dostępny dla pacjentów w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). Opcja RDTL zapewnia pacjentom dostęp do tych innowacyjnych terapii, które zostały zarejestrowane, ale nie zostały jeszcze objęte w Polsce refundacją, jak jest właśnie w przypadku tego leku.


*zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) wskazany w leczeniu dorosłych pacjentów z niedokrwistością zależną od transfuzji z powodu zespołów mielodysplastycznych o ryzyku bardzo niskim, niskim i średnim z obecnością pierścieniowatych syderoblastów, u których wystąpiła niedostateczna odpowiedź na leczenie erytropeotyną lub którzy nie kwalifikują się do takiego leczenia

 

wilewicz

Prof. dr hab. n. med. Jadwiga Dwilewicz – Trojaczek

Sekcja do spraw zespołów mielodysplastycznych przy Polskiej Grupie Leczenia Białaczek u Dorosłych (PALG).

Zespoły mielodysplastyczne (MDS) to grupa chorób mająca różnorodny przebieg kliniczny. Charakterystyczne dla nich jest to, że u pacjentów występuje obniżona ilość krwinek.


Jak różnią się terapie w zależności od stopnia zaawansowania i przebiegu choroby?

Dobór leczenia związany jest z rodzajem zespołu MDS oraz grupą ryzyka, do jakiej zakwalifikowano chorego – pacjenci mogą należeć do grupy niższego lub wyższego ryzyka. I tak w najlepszej sytuacji są osoby, u których zdiagnozowano chorobę, ale nie mają one żadnych objawów i zakwalifikowano je do grupy niższego ryzyka. W takim przypadku zaleca się obserwację oraz wykonywanie okresowo morfologii krwi i szpiku, a leczenie włącza się, dopiero gdy dochodzi do progresji choroby. Specjalistyczne terapie stosuje się u pacjentów, u których występują objawy, ale są w niskiej grupie ryzyka, a także u tych, którzy zakwalifikowani zostali do grupy wyższego ryzyka. Przy czym w drugiej grupie leczenie różni się zależności od tego, czy pacjent jest ogólnie w dobrym stanie bądź czy jest w zaawansowanym wieku.

Jakie rodzaje leczenia wyróżniamy?

Jeśli u pacjentów niższego ryzyka od początku występuje niedokrwistość objawowa, to w pierwszej linii leczenia stosuje się czynniki stymulujące erytropoezę. Oznacza to, że pacjent przez 6-8 tyg. stosuje specjalne preparaty i jeśli po tym czasie nie ma u niego odpowiedzi, to albo można zwiększyć ich dawkę, albo dołączyć czynnik wzrostu dla granulocytów w najniższej dawce, która będzie działająca (czynnik nie jest finansowany przez NFZ). Zwykle odpowiada na to leczenie około 60 proc. chorych i trwa ono około 2 lat. Jest to bardzo ważna terapia, gdyż dzięki niej unikają oni przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych albo zmniejsza się u nich częstotliwość transfuzji krwi. A trzeba wiedzieć, że w zespołach mielodysplastycznych to właśnie przetoczenia są podstawowym leczeniem wspomagającym, który niestety nie jest wolny od powikłań (może prowadzić do przeładowania organizmu żelazem i wtórnie do uszkodzenia serca, wątroby, trzustki lub innych organów), dlatego też istotne są terapie, które umożliwiają się od nich uniezależnić.

W leczeniu stosuje się także preparaty, które wpływają nie tylko na komórki nowotworowe, ale również na ich otoczenie (np. u osób z zespołem MDS 5q-), a w niektórych przypadkach stosuje się również leki immunomodulujące. Z kolei u pacjentów, których zakwalifikowano do grupy wyższego ryzyka, a ich stan ogólny jest dobry, wykonuje się przeszczep szpiku. U osób, które nie kwalifikują się do transplantacji, stosuje się leki demetylujące, przetoczenia preparatów krwi, rzadziej chemioterapię. 

Jakie substancje terapeutyczne dostępne są dla pacjentów z zespołami mielodysplastycznymi?

W pierwszej linii pacjenci mają dostęp przede wszystkim do preparatów z erytropoetyną, czyli hormonem, który pobudza produkcję krwinek czerwonych. Warto jednak pamiętać, że nie wszyscy chorzy odpowiadają na terapię, a także, że jeśli pojawia się odpowiedź, to trwa około 2 lat. Po tym czasie konieczne jest wdrożenie kolejnych leków, do których polscy pacjenci, w porównaniu np. z chorymi z pozostałych państw UE, mają znacznie bardziej ograniczony dostęp.

Ponadto u niektórych pacjentów można także stosować leki immunomodulujące, gdzie lekiem z wyboru jest lenalidomid, który daje odpowiedź u ponad 60 proc. chorych, pozwalając im uniezależnić się od przetoczeń krwi. Oprócz nich, jeśli pacjent poddawany jest częstym transfuzjom krwi, stosowane są też preparaty chelatujące żelazo, w tym m.in. deferoksamina i deferasirox (lek nie finansowany w Polsce u osób dorosłych). U chorych należących do grupy niskiego ryzyka, mających obecne syderoblasty albo wyjściowo wysokie stężenie erytropoetyny stosuje się luspatercept, jednak mimo iż jest on skuteczny, u nas nie jest refundowany. Z kolei leki, które stosuje się w wyższym ryzyku to m.in. azacytydyna.  

Agnieszka Wierzbowska

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Wierzbowska

Kierownik Katedry Hematologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Czy w leczeniu zespołów MDS zawsze konieczne są częste transfuzje krwi?


Przetoczenia krwi, chociaż ratują życie, są niedoskonałą i niewystarczającą metodą leczenia zespołów mielodysplastycznych. Do jakich innych terapii mają dostęp polscy pacjenci? Jak przebiega leczenie pacjentów cierpiących na zespoły mielodysplastyczne (MDS) wymagających częstych transfuzji krwi? Kto zalicza się do ich grupy?

Przetoczenia krwi to najczęstsza forma leczenia pacjentów MDS, która stosowana jest zarówno u pacjentów tzw. niskiego, jak i wysokiego ryzyka. Częstotliwość transfuzji krwi jest indywidualna, jednak zwykle chorzy wymagają jej co 2-8 tygodni. Trzeba pamiętać, że jest to forma leczenia objawowego, a nie przyczynowego, dlatego pacjent z MDS, który staje się zależny od przetoczeń w zasadzie wymaga ich stosowania do końca życia.

Z jakimi ograniczeniami i ryzykiem wiąże się leczenie polegające na transfuzjach krwi?

Chociaż transfuzja krwi wykonywana u chorych z MDS ratuje życie, to nie jest jednak leczeniem wolnym od powikłań. Chorzy mogą być narażeni na szereg powikłań immunologicznych, w tym np. wytworzenie przeciwciał przeciw krwinkom czerwonym. Oprócz tego terapia ta może powodować odkładanie się w organizmie dużej ilości żelaza, a jego kumulacja w tkankach powoduje wtórne uszkodzenie narządów takich jak wątroba, serce czy trzustka. Trzeba także pamiętać, że transfuzja krwi zawsze wymaga hospitalizacji, co zwłaszcza w dobie koronawirusa może być trudne i ryzykowne, a także, że może być przyczyną wyłączenia pacjenta z normalnego życia społecznego. Podsumowując, jest to wprawdzie jedna z metod leczenia zespołów mielodysplastycznych, ale na pewno jest też niedoskonała i niewystarczająca.

Jakie alternatywy leczenia stosowane są w przypadku pacjentów wymagających transfuzji krwi?

Przede wszystkim można podawać podskórnie preparaty z erytropoetyną, czyli hormonem, który pobudza układ czerwonokrwinkowy w szpiku do namnażania krwinek czerwonych. Dzięki nim u części chorych można zmniejszyć ilość przetoczeń lub w ogóle ich uniknąć. Chociaż leczenie to jest refundowane w Polsce, to jednak nie wszyscy są do niego kwalifikowani m.in. dlatego, że preparaty erytropoetyny okazują się nieskuteczne np. u chorych, którzy mają wysoki poziom własnej erytropoetyny we krwi.

W jaki sposób działa luspatercept i do jakich pacjentów jest dedykowany?

To kolejny preparat, który może wyeliminować lub zmniejszyć potrzebę wykonywania transfuzji krwi u pacjenta. Luspatercept reguluje i pobudza końcowy etap dojrzewania erytrocytów w szpiku kostnym – etap, który często jest zahamowany u chorych z MDS. Oznacza to, że preparat ten działa nie tylko objawowo (zmniejsza niedokrwistość i zapotrzebowanie na przetoczenia) ale również przyczynowo (eliminuje przyczynę prowadząca do niedokrwistości). Luspatercept ma odmienny mechanizm działania od innych, leków stosowanych dotychczas w MDS. Obecnie jest zarejestrowany dla populacji chorych na MDS ze zwiększonym odsetkiem pierścieniowych sideroblastów, którzy utracili odpowiedź na leczenie erytropoetyną w pierwszej linii lub np. nie mogą jej otrzymywać, bo wyjściowo mają jej wysoki poziom lub u chorych, u których nie można jej stosować, bo jest źle tolerowana. Leczenie luspaterceptem pozwala uzyskać uniezależnienie od przetoczeń aż u blisko 40 proc. chorych. Niestety, nie jest on preparatem refundowanym w Polsce.

Jakie korzyści wiążą się ze stosowaniem doustnych alternatyw do transfuzji krwi?

Dla niewielkiego odsetka chorych z MDS, którzy posiadają specyficzną aberrację cytogenetyczną (5q-) dostępna jest nowoczesna terapia doustna za pomocą lenalidomidu. Umożliwia ona chorym skuteczne leczenia niedokrwistości i uzyskanie stanu uniezależnienia od przetoczeń. Oprócz tego leczenie doustne jest bardzo wygodne w stosowaniu, gdyż pacjent może przyjmować preparat samodzielnie i przyjeżdża do poradni tylko na wizyty kontrolne. Jest to szczególnie ważne w dobie COVID-19, gdyż leczenie domowe znacznie zmniejsza ryzyko zakażenia.

Next article