Ta rzadka niedokrwistość hemolityczna nie ma charakterystycznych objawów i często skutkuje zagrażającymi życiu powikłaniami. Chorują na nią głównie młodzi dorośli.
Prof. dr hab. n. med. Marek Hus
Kierownik Kliniki Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytet Medyczny w Lublinie SPSK Nr 1 w Lublinie
Czym charakteryzuje się nocna napadowa hemoglobinuria (PNH)?
To nabyta, rzadka choroba układu krwionośnego wywołana mutacją genu PIG-A. W efekcie w komórkach krwi pojawia się defekt, skutkujący m.in. hemolizą erytrocytów, czyli procesem ich rozpadu, a także nadmierna krzepliwość prowadząca do zakrzepicy oraz niewydolność szpiku. Co warto podkreślić, choroba wbrew swojej nazwie nie jest ani „nocna”, ani „napadowa”, a utrzymuje się przewlekle. Częstość występowania PNH w światowej populacji szacuje się według różnych źródeł od 1-2. przypadków do nawet 16. na 1 mln populacji, przy czym aktualnie w Polsce mamy około 100. zdiagnozowanych pacjentów, a około 90 brało lub bierze udział w programie lekowym NFZ.
Jak objawia się choroba? Jakie symptomy mogą na nią wskazywać?
W przebiegu PNH mogą wystąpić objawy takie jak: zmęczenie, duszność, ból w jamie brzusznej i klatce piersiowej, ból głowy i zaburzenia erekcji. Ponadto występuje zażółcenie powłok ciała, zakrzepy żylne, zaburzenia funkcji nerek, a u co 4. chorego pojawia się ciemne zabarwienie moczu.
Co pacjenci, którzy mają uporczywą anemię, powinni zrobić?
Osoby, u których diagnozowana jest ta choroba, prawie zawsze mają anemię. Nasilona hemoliza w przebiegu PNH skutkuje niedokrwistością, której przewlekłe objawy przekładają się nie tylko na złe samopoczucie pacjenta, ale również prowadzą do pogorszenia stanu zdrowia i powikłań. Niestety choroba jest podstępna, a jej objawy mogą występować u pacjenta przez wiele lat, w konsekwencji prowadząc np. do incydentów zakrzepowych, które u co 2. chorego prowadzą do zgonu.
Jakie badania należy wykonać i gdzie pacjent powinien się zgłosić?
Aby zdiagnozować PNH, należy stwierdzić obecność występowania powyższych objawów w wywiadzie klinicznym, a następnie wykonać badania biochemiczne z oznaczeniem markerów hemolizy, czyli m.in. hemoglobiny i bezpośredni test antyglobulinowy. Złotym standardem jest stosowanie cytometrii przepływowej, czyli techniki z wyboru, która umożliwia m.in. identyfikację komórek krwi z defektem. Ponadto zleca się wykonanie badań takich jak rozmaz krwi obwodowej, a niekiedy również analizę szpiku. Potwierdzeniem diagnozy jest badanie genetyczne, które wykonywane jest opcjonalne. Tym samym rozpoczęcie diagnostyki w kierunku PNH może dokonać lekarz POZ, który ze względu na objawy niedokrwistości zleci np. wykonanie morfologii krwi, a następnie skieruje pacjenta z podejrzeniem PNH do lekarza hematologa.
U kogo najczęściej rozpoznawana jest PNH? Z jakimi wyzwaniami diagnostycznymi borykają się pacjenci i lekarze?
Choroba najczęściej dotyczy młodych dorosłych, czyli osób około 30. roku życia i zaczyna się niespodziewanie. Objawy PNH nie są charakterystyczne, a niektóre z nich (np. osłabienie czy ból) mocno subiektywne i trudne w ocenie, dlatego rozpoznanie schorzenia w poradni POZ nie jest proste i stanowi wyzwanie diagnostyczne. Na tym polu jest jeszcze wiele do zrobienia, gdyż jak podają zagraniczne statystyki, edukacja w grupie lekarzy POZ i świadomość istnienia tej choroby jest niewielka. Około 80 proc. osób, u których PNH zostaje później potwierdzona, ma kontakt z przynajmniej jednym specjalistą, a ponad 40 proc. chorych trafia do ponad 5. różnych specjalistów, którzy nie potrafią zdefiniować problemu związanego z obrazem klinicznym choroby.
Do czego może doprowadzić PNH?
Należy podkreślić, że jest to choroba groźna, gdyż średni czas przeżycia wynosi około 15 lat. W jej przebiegu najczęstszą przyczyną śmierci są niespodziewane, nietypowo zlokalizowane epizody zakrzepowo-zatorowe – najczęstsza jest zakrzepica żył wątrobowych. Ponadto wraz z nasilającą się hemolizą m.in. postępuje osłabienie, obniża się ogólna sprawność, a bóle brzucha są bardziej intensywne. Wraz z rozwojem choroby może wystąpić nadciśnienie płucne oraz przewlekła choroba nerek.
Jakie rozwiązania terapeutyczne dostępne są dla pacjentów ze zdiagnozowaną PNH?
Od 2007 r. na świecie, a w Polsce dopiero od 2018 r. jest dostępne leczenie w ramach programu lekowego NFZ. Stosowany jest ekulizumab, czyli przeciwciało monoklonalne, które potrafi zablokować proces niszczenia krwinek. To lek, który początkowo podaje się dożylnie co tydzień, później co dwa tygodnie, w efekcie hemoliza jest mniej nasilona, co polepsza stan zdrowia chorego i znacząco zwiększa jego jakość życia. Kolejnym krokiem milowym jest nowa, zmodyfikowana postać tej pierwszej cząsteczki – rawulizumab. Jest ona trochę inaczej przetwarzana przez organizm, co zwiększa jej biodostępność – substancja podawana jest raz na 8 tygodni, dzięki czemu pacjent jest w poradni tylko 6 razy w roku w ramach jednodniowej hospitalizacji. Trzeba podkreślić, że dzięki temu chorujący, młodzi dorośli nie są wykluczeni z aktywności zawodowej czy zwykłej codzienności. Ponadto od 2021 r. zarejestrowano kolejną cząsteczkę – pegcetakoplan – która uzupełnia możliwości terapeutyczne, gdyż jest stosowana u chorych, u których odpowiedź na terapię ekulizumabem nie jest optymalna.
Jakie są potrzeby terapeutyczne pacjentów w Polsce? Jakiego wsparcia potrzebują?
Obecnie z nadzieją oczekujemy na nowy program lekowy NFZ dla chorych z PNH. Liczymy na to, że stosowanie rawulizumabu oraz pegcetakoplanu będzie możliwe w Polsce – ich refundacja byłaby korzystna dla osiągnięcia sukcesu w tej chorobie.