Prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda
Konsultant krajowy w dziedzinie hematologii, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii
Wdrożenie m.in. przeciwciał bispecyficznych do refundowanego leczenia chorych na chłoniaka DLBCL w Polsce mogłoby istotnie wydłużyć przeżycie wolne od progresji choroby.
Do jakich metod leczenia mają aktualnie dostęp polscy pacjenci, u których rozpoznano chłoniaka DLBCL?
Rodzaj wybranej dla konkretnego pacjenta metody leczenia zależy od wielu czynników, w tym m.in. zaawansowania klinicznego choroby, wieku chorego i chorób współistniejących. Jeszcze do niedawna standardem leczenia była immunochemioterapia, którą u chorych z mniej zaawansowaną chorobą (stopień I i II według klasyfikacji z Ann Arbor/Lugano) można było podawać w dwóch-czterech cyklach w połączeniu z radioterapią, a u chorych w zaawansowanym stadium choroby (stopień III-V) w sześciu cyklach. I tak przez ponad 20 lat stosowano immunochemioterapię według schematu R-CHOP, czyli skojarzenie rytuksymabu z cyklofosfamidem, doksorubicyną, winkrystyną i prednizonem. Od stycznia 2024 r., polscy chorzy na DLBCL z 3-5 czynnikami ryzyka według IPI (International Prognostic Index) w pierwszej linii leczenia uzyskali dostęp do terapii Pola-R-CHP, czyli skojarzenie polatuzumabu wedotyny z rytuksymabem, cyklofosfamidem i prednizonem, co zgodnie z wynikami randomizowanego badania POLARIX wydłuża przeżycie wolne od progresji choroby w porównaniu ze schematem R-CHOP.
Jakie możliwości terapii mają pacjenci, u których nie powiodło się leczenie I linii?
Ostatnie lata przyniosły wiele przełomów w leczeniu pacjentów z opornym lub nawrotowym chłoniakiem DLBCL. U młodszych chorych, do 60.-65. roku życia, standardem jest stosowanie intensywnej immunochemioterapii skonsolidowanej z przeszczepieniem autologicznych, krwiotwórczych komórek macierzystych (auto-HSCT). Z kolei chorzy, którzy nie kwalifikują się do auto-HSCT mogą obecnie skorzystać z nowoczesnych terapii, takich jak schemat Pola-BR, tj. skojarzenia polatuzumabu wedotyny z bendamustyną i rytuskymabem lub z terapii tafasytmabem w połączeniu z lenalidomidem. Od 2022 roku dla polskich pacjentów dostępna jest również terapia CAR-T, którą można zastosować w przypadku choroby opornej lub nawrotowej od trzeciej linii leczenia, a więc po niepowodzeniu wcześniejszych dwóch linii leczenia. Ponadto od wielu lat w kolejnych liniach leczenia u chorych na chłoniaka DLBCL mamy do dyspozycji również piksantron, jednak ze względu na niższą w porównaniu z nowoczesnymi terapiami skuteczność obecnie stosowany jest coraz rzadziej. Te wszystkie wymienione przeze mnie terapie są refundowane i mogą być stosowane w ramach programu lekowego B.12FM.
Czy istnieją kolejne innowacyjne terapie, które mogą pozytywnie wpłynąć na losy pacjentów?
Wśród najnowszych terapii zarejestrowanych do leczenia chorych na chłoniaka DLBCL należy wymienić przeciwciała bispecyficzne, które angażują własny układ odpornościowy chorego, a konkretnie limfocyty T, do niszczenia komórek chłoniakowych. Taki unikalny mechanizm działania jest możliwy dzięki konstrukcji przeciwciał bispecyficznych, które jednym swoim fragmentem łączą się z antygenem CD20 występującym na komórkach chłoniaka, a drugim fragmentem łączą się z antygenem CD3 obecnym na prawidłowych limfocytach T, umożliwiając tym samym niszczenie komórek nowotworowych. Ten unikalny mechanizm działania przeciwciał bispecyficznych jest zbliżony do terapii CAR-T, która również angażuje własne limfocyty T pacjenta do niszczenia komórek chłoniakowych, choć w nieco odmienny sposób.
Jakie zmiany w terapii DLBCL może przynieść wprowadzenie do terapii przeciwciał bispecyficznych?
Przeciwciała bispecyficzne to nowa grupa leków, wśród których dwie substancje, tj. glofitamab i epkorytamab, zostały zarejestrowane przez EMA (Europejska Agencja Leków) dla pacjentów z opornym lub nawrotowym chłoniakiem DLBCL od III linii leczenia. Leki te nie są jeszcze refundowane w Polsce, ale ich procesy refundacyjne są w toku. Warto również podkreślić, że chociaż działanie przeciwciał bispecyficznych jest podobne do bardzo skutecznej w leczeniu terapii CAR-T, to proces ich uzyskania pod względem technologicznym nie jest tak skomplikowany – przeciwciała bispecyficzne są gotowe do podania od razu.
Jakie zmiany powinny nastąpić, aby polski pacjent mógł być leczony optymalnie i zgodnie z najbardziej aktualnymi światowymi rekomendacjami?
Należy podkreślić, że obecnie dostęp do nowoczesnych terapii dla chorych na chłoniaka DLBCL jest dobry, a rejestracja przeciwciał bispecyficznych przez EMA to jest kwestia ostatniego roku. Aktualnie mamy dwie potrzeby refundacyjne dla tej populacji chorych – przeciwciała bispecyficzne oraz rozszerzenie dostępu do terapii CAR-T już od drugiej linii leczenia w przypadku oporności na pierwszą linię leczenia lub szybkiego, to jest do 12 miesięcy, nawrotu po pierwszej linii leczenia.