Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) powstaje na skutek mutacji w genie SMN1. Od 1 września 2022 r. w ramach programu lekowego B.102 stosowana jest w Polsce terapia genowa zastępująca funkcję wadliwego genu, którą otrzymało do tej pory 35 pacjentów. Jeśli terapia genowa zostanie zastosowana przed wystąpieniem pierwszych objawów, jest w stanie zapobiec pojawieniu się symptomów choroby.
Prof. dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska
Kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej, Gdański Uniwersytet Medyczny, Przewodnicząca Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych
Czym charakteryzuje się rdzeniowy zanik mięśni i jaki jest profil chorego?
W wyniku wady genetycznej obumierają neurony w rdzeniu kręgowym, co w konsekwencji prowadzi do osłabienia i zanikania mięśni szkieletowych oraz ostatecznie – osłabienia siły mięśniowej do całkowitego porażenia. U większości przypadków pierwsze objawy pojawiają się w okresie niemowlęctwa lub wczesnego dzieciństwa, jednak mogą wystąpić też później – w zależności od momentu pojawienia określany jest typ SMA (wyróżniamy typy opisane liczbami od 1 do 4, gdzie 1 wskazuje na wystąpienie pierwszych objawów przed 6. miesiącem życia, a 4 – powyżej 30. roku życia). Na SMA w Polsce choruje około 1000 osób. Ponadto rocznie rodzi się tu około 50 dzieci, u których rozpoznawane jest SMA, a u około 35 z nich choroba ma ostry przebieg, czyli rozpoczyna się w okresie niemowlęcym.
Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak
Przewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. leczenia chorych na rdzeniowy zanik mięśni, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
Kto ma dostęp do terapii genowej SMA? U jakiej grupy pacjentów można zastosować terapię w Polsce?
W Polsce terapia genowa w rdzeniowym zaniku mięśni (SMA) jest stosowana u pacjentów z rozpoznaniem genetycznym choroby, w okresie przedobjawowym, którzy mają nie więcej niż 3 kopie genu SMN2 i którzy ważą nie więcej niż 13,5 kg. Dodatkowo możliwości zastosowania terapii genowej w ramach programu lekowego B.102 wyznaczają dodatkowe kryteria kwalifikacji. I tak chorzy, u których może być ona zastosowana w momencie podania leku, powinni m.in. być w maksymalnie 6. miesiącu życia (<180 dni), mieć zachowaną zdolność połykania w ocenie lekarza kwalifikującego oraz osiągnąć więcej niż 12 punktów w badaniu funkcjonalnym (ocena w skali CHOP-INTEND). Kryterium koniecznym jest także fakt badania pacjenta w ramach programu przesiewowego noworodków w Polsce.
W jaki sposób kwalifikuje się chorych do terapii genowej w ramach programu lekowego B.102?
W 2022 roku sytuacja w Polsce znacząco się zmieniła, gdyż wszystkie rodzące się w kraju noworodki poddawane są obecnie badaniom przesiewowym w kierunku SMA, dlatego też w większości przypadków można rozpoznać chorobę właśnie w badaniu przesiewowym. Wynik tego badania dostępny jest około 11.-13. doby życia dziecka. Według ustalonej i dobrze funkcjonującej ścieżki postępowania w przypadku SMA w Polsce w ciągu kilku dni rodzina chorego dziecka pojawia się w ośrodku, który prowadzi terapię SMA. Tam wykonywane jest badanie potwierdzające diagnozę i ocena, czy u dziecka występują objawy choroby. U pacjentów, u których stwierdza się objawy, leczenie można rozpocząć natychmiast, a jeśli objawów nie ma, wówczas czekamy na wynik badania potwierdzającego chorobę. Co istotne u pacjenta z SMA, u którego może zostać zastosowana terapia genowa w ramach programu lekowego, można równocześnie wykonać badanie sprawdzające, czy nie ma on przeciwciał przeciwko wirusowi AAV9. Wirus ten jest nośnikiem terapii genowej i obecność przeciwciał uniemożliwia zastosowanie tego leku. Przeciwciała mogą pochodzić od matki; w takim wypadku najczęściej po czasie znikają. W takiej sytuacji można zastosować od razu inny lek dostępny w programie lekowym albo czekać, aż przeciwciała znikną. Do dyspozycji mamy dla najmłodszych pacjentów w programie lekowym nusinersen. Lek ten może być podany właściwie każdemu dziecku z SMA, także temu, które nie kwalifikuje się do terapii genowej. Co ważne, nie oznacza to mniejszej skuteczności leczenia.
Co dla pacjentów i ich rodzin/opiekunów oznacza możliwość zastosowania terapii genowej? Jakie korzyści odnoszą mali pacjenci leczeni terapią genową?
Podanie terapii ma na celu zahamowanie procesu chorobowego, czyli obumierania komórek ruchowych rdzenia kręgowego (motoneuronów). Oznacza to, że terapia daje możliwość uratowania tych komórek, które jeszcze nie zostały nieodwracalnie uszkodzone wskutek choroby. Działanie leku, zarówno terapii genowej, jak i nusinersenu i trzeciej zarejestrowanej w SMA cząsteczki – rysdyplamu, polega na zwiększaniu ilości brakującego białka SMN. W przypadku terapii genowej odbywa się to dzięki dostarczeniu prawidłowej kopii genu produkującego to białko. Gen ten nie zastępuje zmutowanego genu, tylko funkcjonuje obok. Kluczową kwestią dla powodzenia terapii jest czas, rozumiany zarówno jako wiek pacjenta, jak i etap choroby. Dotyczy to wszystkich trzech leków stosowanych w SMA. Terapia jest najbardziej skuteczna u pacjentów, którzy otrzymają ją w okresie przedobjawowym, czyli zanim choroba spowoduje spustoszenie. Wówczas istnieje szansa na to, że objawy SMA w ogóle się nie rozwiną albo jeśli się rozwiną, to będą stosunkowo niewielkie i nie będą wpływały istotnie na jakość życia pacjenta. Wiele tak wcześnie leczonych dzieci rozwija się prawidłowo, tj. zgodnie z kalendarzem rozwojowym dziecka. Ponadto z wyników badań klinicznych już wiemy na pewno, że dzięki wczesnemu leczeniu nie dochodzi do najcięższych powikłań choroby, jakimi są niewydolność oddechowa, głęboka niepełnosprawność czy nawet śmierć z powodu rdzeniowego zaniku mięśni.
